渭南市医疗保障局

对市五届政协六次会议第468号

提案的复函

民革渭南市委会：

您提出的《关于及时拨付医保定点的民营医疗机构医保基金的建议》（第468号）收悉，感谢您对全市医疗保障工作的关心和支持，现答复如下：

近年来，市医疗保障经办中心认真贯彻落实中省市有关医疗保险文件精神，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网，以打击欺诈骗保工作为重点，以优化服务为手段，促进了我市医疗保障经办工作更加全面、更加快速

的发展。

市本级医院住院现金报销流程：接到各定点医院送来的报销资料后，业务科室在三周内完成初审送至稽核科，稽核科室在一周内完成复审送至财务科，财务科在3个工作日内完成财务复核，并于一周内向代发银行发送代发明细，及时将报销资金拨付至个人银行账户。

区县报销流程：接到各县、区经办机构送来的报销资料后，业务科室在三周内完成初审送至稽核科，稽核科室在一周内完成复审送至财务科，财务科在3个工作日内完成财务复核。复核无误后向市财局申请医保基金，在财局拨付资金到账后2个工作日内向区县足额拨付。

定点医院、定点药店报销流程：接到各定点医院送来的报销资料后，业务科室在三周内完成初审送至稽核科，稽核科室在一周内完成复审送至财务科，财务科在5个工作日内通知定点医院及药店及时对账，对账无误后向市财局申请医保基金，在财局拨付资金到账后3个工作日内拨付到位。

拒付基金流程：接到各县区各医院的报销资料后，业务科室一般在两周内完成初审，对存疑的医疗费用会下发电子文件“XX医院存在问题一览表”至各县区或各定点医院、药店。医院、药店对存在问题有不同意见的会提出递补资料，之后业务科室将对递补资料进行再审核，确保所有扣费项目都有政策依据可循。

接提案后，我中心对可能存在问题的环节和流程进行了细致梳理，于7月23日由经办中心副主任孙晓蕾同志带领居民医管二科、基金财务科负责人和民革渭南市委会进行了对接，召开了现场答复会对议案问题进行了现场解答，并就存在问题初步提出整改方案。

本着“不回避问题、不逃避责任”的原则，我中心于7月27日下午召开了由相关业务科室和高新区医保经办机构等9人参加的专题约谈会。会上，孙晓蕾同志就议案提出的问题与参会人员进行了分析讨论，就问题存在根源进行深挖，就基金扣费流程进行了再细化再梳理，确保对每笔扣除的费用都要做到有理有据、有政策支撑；并就存在的“医保基金拨付滞后”的问题提出方案，要求高新区经办机构在单据审核时要简化流程，一定要在规定时间内及时足额拨付医保基金，如有特殊情况，一定要灵活启动周转金使用，按有关程序先行支付，确保“两定机构”（公立和民营）的业务正常运转。并要求各相关科室和经办机构要加强业务学习、对医保政策一定要学深悟透，对个性问题要及时报告并妥善处理。同时全面深化医保品牌服务，使“两定机构”和参保群众的服务满意度进一步提升。高新区医疗保障经办中心也在会上作出保证，一定认真落实本次会议精神，对存在问题进行认真排查并及时上报。

医保经办工作的宗旨就是为广大的参保人员服务，下一步，市医保经办中心将进一步加强医疗保障精细化管理，规范和完善基金拨付流程。继续加强行风建设，强化执政为民的理念，不折不扣执行好各项医保政策。一是进一步完善基金拨付流程。对协议签订、医疗管理、日常监管、审核扣款等经办工作进行再细化，确保医疗保障基金及时拨付、流程规范，并就全市医保基金拨付存在的瓶颈问题向市医保局进行汇报，经市局研究后对全市医保基金拨付进行制度完善，全面提升医保服务能力和经办效率。二是进一步细化工作要求。要求各县区医保经办机构加强与财政部门、金融机构的协作和配合，及时沟通工作中出现的问题并协商解决，确保各项医保资金的按时足额拨付，确保不因资金拨付影响参保人就医结算。三是进一步提升履职能力。建立定期学习讨论制度，把政策学习讨论纳入经办中心提升服务能力的主要内容，在经办中心全面开展“医保政策大讲堂”活动，并在每月底进行一次“政策大比武”测试活动。定期梳理出群众重视和咨询度比较高的问题，将相关政策公布在窗口显眼位置，提高参保群众的服务满意度。四是进一步提升服务水平。严格执行首问负责制，要求中心工作人员熟练掌握医保政策，接待办事群众要做到“礼貌真诚、话语简洁、告知全面”，对咨询群众无故推诿的，查处一次即取消年度评优资格。在办事群众多的情况下加班加点，不受下班时间限制。加大医保系统信息化建设，对政务事项全面梳理，扩大网上办理事项内容，对能在网上办理的坚决做到不让群众跑腿。结合“我为群众办实事”活动，在业务办理特定月份，增设业务经办窗口，缩短群众办事等待时间。

渭南市医疗保障局医保经办中心

2021年7月20日