关于我市城镇医疗保险工作情况的调 研 报 告

    为了进一步完善城镇医疗保险，提高医疗统筹层次和保障水平，促进我市城镇医疗保险工作，更好地保障人民群众的身体健康和生活幸福，根据市政协2011年工作安排，7月上旬，市政协科教文卫体委员会组织部分委员，在徐月凤副主席带领下，深入临渭区和澄城县，通过听取汇报、查阅资料、走访座谈及深入医院、药店、社区、企业实地察看等方式，对我市城镇医疗保险工作情况进行了调研。现将调研情况报告如下：

一

    通过调研，委员们一致认为，近年来，在市委、市政府的正确领导下，在相关部门的积极努力下，我市城镇医保工作取得明显成效，目前已初步建立起以城镇职工、城镇居民为主的医疗保障体系。全市85万人参加了城镇医疗保险，城镇居民的基本医疗保险覆盖面迅速扩大，筹资水平不断提高，管理工作逐步规范，医院改革有序推进，基层基本公共卫生服务体系逐步健全，就医环境逐渐改善，人民群众得到实惠。主要表现在以下几个方面：
    一、城镇医保体系逐步健全，医保覆盖面稳步扩大
    近年来，市政府高度重视城镇医疗保险工作，把城镇医保作为一项重要的民生工程来抓，政府常务会议专题研究安排部署城镇医保工作，及时解决城镇医保工作中的突出问题和困难，并先后出台了多项政策规定，完善城镇职工医疗保险，初步建立城镇居民医疗保险，并将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、困难企业军转干部、农民工、在校大学生及职业院校学生等纳入城镇医保范围，目前，我市医疗保险已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民，城镇医保体系逐步健全，医保覆盖面稳步扩大。
    二、医保基金规模迅速扩大，保障水平得到明显提高
    今年来城镇医疗保险基金实行市级统筹后，医保基金规模迅速扩大。目前，全市城镇职工医保基金累计结余3.2亿元，居民医保基金结余1.2亿元。医保基金报销比例不断提高，医保政策范围内职工统筹基金报销比例平均达76%，居民统筹基金报销平均达60%，医保统筹基金起付线不断降低，封顶线不断提高，门诊急诊抢救和职工15种门诊大病也由统筹基金报销，基本医疗保险药品目录不断扩大，城镇医保待遇水平明显提高。
    三、管理机制逐步完善，服务能力明显增强
    城镇医保管理办法和经办流程不断完善，经办工作逐步制度化、规范化、标准化。先后出台了《参保缴费办法》、定点医疗机构和定点零售药店《管理办法》、报销《程序》等10多项制度性规定，建立了培训、巡查、考核、奖惩机制，不断加强和完善了对定点单位的管理。加强医保基金管理，不断完善监督机制和内部审计制度，没有发生基金流失现象。建立了信息网络平台，各经办机构、定点医疗单位和零售药店基本实现了信息化管理。加强经办队伍建设，规范经办人员服务行为，有效提高了管理水平。报销程序不断简化，实行了住院报销“直通车”等办法，全面推行便民服务，医保“一厅式”办公受到参保群众和社会各界的普遍赞誉。
    四、基层医疗卫生工作得到加强，社区条件不断完善
    我市卫生基础设施建设步入了发展的快车道，全面加强各级医疗卫生设施建设。特别是近年来，大力发展城市社区卫生服务，已初步形成了以社区为平台，以社区卫生服务站为基础，以居民为中心的社区卫生服务网络，初步形成了"小病进社区，大病到医院”的社区居民就医新模式，为城镇居民提供了较为价廉、便捷的医疗服务。
    五、公立医院改革有序进行，群众就医环境逐渐改善
    根据中省部署安排，我市公立医院以政事分开、管办分开、医药品分开、营利与非营利分开的定位改革在韩城市、大荔县试点展开，县级医院与乡镇医院实行一体化管理，逐步实现了管理、财务、人员聘用、医疗服务、设备使用、业务培训、信息化建设、考核奖励等方面的“一体化”，群众就医更加方便，缓解了看病难看病贵问题，为基本医疗卫生服务奠定了基础，为构建我市公益性公立医院提供了经验。

二

    我市城镇医保工作虽然取得了一定成效，城镇医保水平有了一定提高，但是，与医疗卫生体制改革的目标相比，与人民群众的期待值相比还有差距，还存在一些不容忽视的问题和困难，需要进一步认真研究加以解决。
    一是城镇医保政策宣传力度不够。宣传力度不够，宣传针对性不强，宣传手段单一，宣传面较窄，相当的居民对医保的知晓率低，政策不了解，相对困难的职工对政策理解有偏差。加之居民医保实行的是自愿参保原则，还有一部分城镇居民依然徘徊在医保体系之外。一些群众对报销费用期望过高，对报销程序、起付线的设立、医疗费分段计算等事项不很清楚，续保的积极性不高。参保人员以学生和老人为主，有不少年青力壮的居民认为现在参保是白送钱。
    二是城镇医保还未实现全覆盖。工作上的不到位和部分居民认识上的误区，增加了医保扩面的难度。非公经济组织参保率不高，有相当一部分非公经济组织为了降低用工成本，没有参加医保。县级及商贸、供销等国有关闭破产和改制企业在职职工参保费用按政策应由同级财政给予补助，由于市县两级财力有限，参保费用落实存在难度。城镇职工、城镇居民、农村居民相互身份转换，三项制度之间存在体制障碍和机制衔接。作为全省户籍制度试点城市，乡镇的农业居民被统计为城镇人口进行管理，这部分人既参加新合疗，同时也登记在城镇居民医保中，出现重复登记现象，登记人数多，实际缴费人数少，这些都影响了城镇居民的参保全覆盖。
    三是医保管理体系不完善。城镇医保计算机管理系统还不够完善，社区医保信息网络建设滞后，县际、地区之间且参差不齐，住院报销还停留在手工结算阶段，对参保对象数据的录入也完全依赖手工操作完成，与定点医院、药店不能实现信息共享，给政策的执行带来了诸多不便，严重制约了医保工作的发展。经办机构基层一线专业型工作人员不足，医管专业人才缺乏，经办队伍整体业务能力有待提高。
    四是就医成本虚高。公立医院改革缓慢，以药养医问题没有根本改变，过度医疗问题依然突出，看病难看病贵患者反映比较强烈，医疗扩张性消费状况比较严重，一些大型设备、贵重医用材料的使用率偏高，大处方滥检查等现象依然存在。不仅加重了病人的经济负担，更增加了医保的成本。
    五是基金的筹集、使用管理还需加强。由于市上财政困难，财政奉陪资金不能完全到位，有病参保无病断保的选择性增加了基金的收支不平衡。定点医疗机构的过渡医疗，服务行为的不规范，增加了医保成本。医保市级统筹后，县（市、区）风险降低，基金的支付随意性增加，市医保管理部门管理监督有待进一步加强。各种限制检查用药范围，使患者个人负担仍然过重，报销的比例需进一步提升。
六是社区卫生服务平台建设滞后，服务能力较弱。我市多数社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，患者首诊、康复没有有效分散在三级以下医院，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。

三

    城镇医疗保障是一项基本的社会保障，涉及到人民群众的切身利益，也关系到社会和谐稳定，各级政府和相关部门要进一步提高认识，高度重视，切实加强领导，努力推动城镇医保工作健康发展。为此建议：
    一、加大宣传力度，进一步提高全民医保政策的知晓率
    广泛深入持久地开展城镇医保宣传教育工作。利用各种新闻媒体，通过各种有效方式，大力宣传城镇医保法律法规和政策，特别是缴费标准、参保标准、支付政策等，让医保政策进社区、进企业、进家庭，真正使医保政策深入人心。营造全社会关心、支持、参与城镇医保的良好氛围，使广大职工、居民自觉自愿参保，积极缴费。把《社会保险法》作为“六五”普法的重要内容，纳入各有关部门法制宣传教育体系中，并以《社会保险法》的实施为契机，提高全民医保法规政策的知晓率，推动各类用人单位尤其是个体私营企业依法参保。
    二、完善政策措施，着力提升城镇医疗保障水平
    结合今年《社会保险法》的贯彻实施，认真研究总结，进一步完善各项政策规定，努力提高补偿标准，适度提高封顶线标准，降低起付线标准，使参保群众得到更多的实惠。逐步扩大职工门诊补偿范围，启动居民医保门诊统筹工作，在保大病的同时，兼顾常见病、多发病的预防和治疗，扩大群众的受益面。重视困难职工和贫困家庭的看病就医问题，建立健全医疗救助制度，着力解决贫困群众看病难问题。逐步打破行政区域限制，使全市参保群众能够在全市各级各类“两定”单位就医购药，充分尊重和保障群众就医购药的自主权和选择权。
    三、强化部门联动，努力扩大城镇医保覆盖面
    充分发挥人社、卫生、地税、工商、安监、财政、审计、教育等职能部门的作用，重点加快社会保险向非公企业职工及各类就业人员扩展，努力形成政府总揽，人社部门牵头，相关部门配合，全社会共同参与的整体联动工作机制，共同促进医保扩面征缴工作向纵深拓展。加快推进社会保险登记制度，优化程序，不断完善待遇与缴费年限关联机制，通过提高待遇、优化服务等措施，鼓励和带动居民连续参保缴费。积极解决历史遗留问题，用足用活政策，落实相关责任，争取中省资金，落实地方配套资金，做好关闭破产企业人员职工医保工作。
    四、加强经办机构建设，不断提高管理工作水平
    一是加强经办队伍建设。适当增加医疗经办机构人员编制,充实经办力量。加强在职业务培训,完善医疗保险服务管理专业技术标准、业务规范和管理机制，提高管理服务水平。二是加强信息系统建设。加强网络设施建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与基层劳动保障社区服务平台间的联网,实现信息共享,提高工作效能，为居民医保工作顺利展开夯实基础。针对城乡居民居住分散、流动性大、行动不便的特点,对基层劳动保障服务平台网络进行合理布局，为广大参保人员提供方便快捷优质的服务。三是强化医保管理。完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关义务，优化业务流程，不断强化医保管理水平。
    五、加强医疗机构监管，切实为群众提供良好服务
    一是建立定点医疗机构准入和退出机制，适当扩大定点医疗范围，方便群众就医用药。建立健全定点医疗机构医疗服务质量监督考核机制，聘请部分专家、人大代表、政协委员和参保人员担任监督员，定期开展评议考核，把评议考核作为准许入和退出的主要依据。二是督促定点医疗机构切实加强内部管理。加强业务技术培训和职业道德教育，提高医疗服务人员素质和服务质量。加强对患者诊断检查和用药的规范管理，因病诊断检查，依病合理用药。切实解决过渡医疗问题。三是加强医疗质量和收费价格监管。推行单病种限价，杜绝不合理收费。对医疗收费价格实施监管，对开方检查、开方用药开展对比督查。督促医务公开透明，收费价格公示，尊重患者对使用、诊断、治病的知情权。四是全面落实药品“三统一”制度。严格基本药物采购制度，把基本药约制度覆盖到基层，确保基本药物安全有效、价格合理，透明运作，严格控制医药费用，为参保对象提供优质、安全、便捷、低廉的医疗卫生服务。五是加强医疗诊治系统联结。开展远程医疗网咨询诊治，共享医疗优质资源，消除医院间的差距，解决看名医难，让老百姓不出当地医院就又享上名家的服务，降低医疗费用，减轻患者负担。
   六、加强基金监管，确保基金的安全和使用效率
    加强基本医疗保险基金的筹措、管理和支付，建立健全基金预决算、财务会计制度和审计制度，严格“收支两条线”，保证基金管理使用安全。公开透明的医保基金信息公示和通报机制，保证基金的有效合理使用。建立同类级别医院、同病科、同项目费用比较分析模型，规范医保行为。加强对医保资金的管理力度，行政管理、经办机构、医保定点机构要形成相互协调、相互制衡的运行机制，同时接受社会力量的监督。
    七、积极探索“全民医保”新体制，逐步实现城乡医疗保险一体化管理
    探索寻求医疗保险城乡统筹之路，整合管理资源，降低医保成本，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，避免重复参保，重复补贴，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗保险三种医保制度相互衔接流转，提高医保管理效率。同时支持商业保险机构拓展补充医疗保险业务，对基本医疗保险形成互补。